ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Медицинское заключение

о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания,

включенного в перечень заболеваний, препятствующих

содержанию и обучению несовершеннолетних

в специальных учебно-воспитательных

учреждениях закрытого типа органа

управления образованием

от "__" __________ 20__ г. N _______

Выдано

___________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес медицинской организации)

___________________________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования ___________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)

пребывающего ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес места фактического пребывания)

Медицинское освидетельствование проведено на основании постановления

следователя (дознавателя) от "__" ______ 20__ г. __________________________

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление

о проведении медицинского освидетельствования)

Результаты медицинского освидетельствования: __________________________

___________________________________________________________________________

(краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования

установлено <*>:

наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень заболеваний,

препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных

учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органов управления

образованием, утвержденный постановлением Правительства Российской

Федерации от 11 июля 2002 г. N 518 (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);

необходимость дополнительных консультаций врачей-специалистов и

прохождения дополнительных обследований.

___________________________________________________________________________

(указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые

___________________________________________________________________________

дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные

обследования, дата, время, место их проведения)

__________________________________________________________________________.

Председатель

врачебной комиссии _________________ _________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены врачебной комиссии:

_________________ _______________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_________________ _______________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.