Приложение N 4. Заявление

Дата _________________

Регистрационный N ____ ____________________________________

(наименование органа лицензирования)

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│1. О выдаче копии лицензии │ │ │3. О прекращении действия ┌─┐ │

│ └─┘ ┌─┐ │ лицензии │ │ │

│2. О выдаче дубликата лицензии │ │ │ └─┘ │

│ └─┘ │ │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

(нужное отметить)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: __________________│

│_________________________________________________________________________│

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│3. Полное наименование │ │

│юридического лица с указанием │ │

│организационно-правовой │ │

│формы/паспортные данные │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│4. Юридический адрес/место │ │

│регистрации индивидуального │ │

│предпринимателя (в т.ч. адреса │ │

│филиалов, представительств, │ │

│обособленных мест) │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│5. ИНН и данные документа о │ │

│постановке соискателя лицензии на │ │

│учет в налоговом органе │ │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

Приложение на ____ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю:

____________________________________ __________ _______________________

(наименование должности руководителя (подпись) (инициалы и фамилия)

юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

М.П.