Приложение N 11. Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

____________________________________

(наименование органа лицензирования)

____________________________________

от _________________________________

(указывается должность и ФИО

руководителя юридического лица,

____________________________________

наименование юридического лица, или

ФИО индивидуального предпринимателя,

ИНН, или ФИО физического лица,

____________________________________

почтовый адрес, телефон,

адрес электронной почты)

Заявление

о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _________________

(указывается

___________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения

___________________________________________________________________________

юридического лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество, почтовый адрес места жительства для индивидуального

предпринимателя)

__________________________ _______________ ___________________________

(наименование должности (подпись) (ФИО)

руководителя юридического

лица)

"__" ___________ 20__ г. М.П.