Приложение N 12. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 12

к приказу Ространснадзора

от 16.04.2012 N АК-172фс

См. данную форму в MS-Word.

Кому: ________________________________

(указывается должность

и ФИО руководителя

юридического лица,

________________________________

наименование юридического лица,

или ФИО индивидуального

предпринимателя, или ФИО

физического лица,

________________________________

почтовый адрес, адрес

электронной почты)

Выписка из реестра лицензий

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Вид деятельности: ___________________________________________________ │

├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│2. Полное наименование юридического лица │ │

│с указанием организационно-правовой │ │

│формы/сокращенное наименование/ │ │

│фамилия, имя, отчество индивидуального │ │

│предпринимателя, ИНН │ │

├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│3. Место нахождения, юридический адрес/ │ │

│место регистрации индивидуального │ │

│предпринимателя │ │

│4. Адреса мест осуществления │ │

│лицензируемого вида деятельности │ │

│5. Серия и номер лицензии, дата принятия │ │

│решения о предоставлении лицензии │ │

│6. Сведения о регистрации лицензии в │ │

│реестре лицензий │ │

│7. Срок действия лицензии │ │

│8. Основание и дата прекращения действия │ │

│лицензии │ │

│9. Основание и дата аннулирования │ │

│лицензии │ │

│10. Основание, дата приостановления и │ │

│возобновления лицензии │ │

└─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

_________________________ _____________ ____________________________

(наименование должности (подпись) (ФИО)

уполномоченного лица

лицензирующего органа) М.П.