РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

1. Заявление гр. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о _________________________________________________________________________

(указывается нужное: назначении, переводе)

___________________________________________________________________________

(указывается вид пенсии, части трудовой пенсии по старости, доли страховой

части трудовой пенсии по старости)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

и документы, представленные с заявлением:

┌──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Документы возвращены заявителю: │

│ п/п │ ├────────────┬────────────────────┤

│ │ │ дата │ подпись заявителя │

│ │ │ возврата │ (представителя) │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────┴────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────┘

принял:

┌───────────────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────┐

│ Регистрационный номер │ Дата приема │ Специалист территориального │

│ заявления │ заявления │ органа ПФР │

│ │ ├───────────────┬───────────────────┤

│ │ │ подпись │ расшифровка │

│ │ │ │ подписи │

├───────────────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2. Документы, которые необходимо │

│ представить дополнительно не позднее ______________________________ │

│ (дата) │

├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ N │ Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) │

│ п/п │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить

дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в пункте 4

заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

┌──────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись заявителя │ Расшифровка подписи │

│ │ (представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Для сведения:

Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на

другую пенсию):

"Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за

собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об

ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных

(представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25

Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и в

соответствии со ст. 24 Федерального закона "О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации";

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты; <*>

об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии

по старости, трудовой пенсии по инвалидности (за исключением лиц, имеющих

право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации") в соответствии с п. 5 ст. 17

Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" по данным

индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного

пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины

суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой

части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при

их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по

старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с

пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 и предыдущей

корректировке;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии,

срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18

Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ст. 24

Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации");

об определении размера взноса на софинансирование формирования

пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона

"О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии

и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" (для лиц,

обратившихся за трудовой пенсией или одной из ее частей, при наличии

правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты

дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в

соответствии с указанным Федеральным законом)".

___________________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________".

3. К заявлению гр. ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер Дата приема

заявления _________________ заявления ___________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _______

дополнительно представлены документы:

┌──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Документы возвращены заявителю: │

│ п/п │ ├────────────┬────────────────────┤

│ │ │ дата │ подпись заявителя │

│ │ │ возврата │ (представителя) │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┴──────┬─────────────────────────┼────────────┴────────────────────┘

│ Дата приема │ Последний документ │

│ документов │ представлен (дата) │

├─────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────┼─────────────────────────┤

│ Подпись │ Расшифровка подписи │

│ специалиста │ специалиста │

├─────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │

└─────────────┴─────────────────────────┘

Расписку-уведомление получил(а).

┌──────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись заявителя │ Расшифровка подписи │

│ │ (представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────┘