На обязательное медицинское страхование

│ На обязательное медицинское страхование │

├────────────────────────────────────┬──────┬──────────┬─────┬─────┬──────┤

│Сумма выплат и иных вознаграждений, │ 271 │ │ │ │ │

│начисленных в пользу физических лиц,│ │ │ │ │ │

│в соответствии со статьей 7 │ │ │ │ │ │

│Федерального закона от 24 июля 2009 │ │ │ │ │ │

│г. N 212-ФЗ и в соответствии с │ │ │ │ │ │

│межгосударственными соглашениями │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤

│Суммы, не подлежащие обложению │ 272 │ │ │ │ │

│страховыми взносами в соответствии с│ │ │ │ │ │

│частями 1, 2 статьи 9 Федерального │ │ │ │ │ │

│закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и│ │ │ │ │ │

│в соответствии с межгосударственными│ │ │ │ │ │

│соглашениями │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤

│Сумма расходов, принимаемых к │ 273 │ │ │ │ │

│вычету, в соответствии с частью 7 │ │ │ │ │ │

│статьи 8 Федерального закона от 24 │ │ │ │ │ │

│июля 2009 г. N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤

│Суммы, превышающие предельную │ 274 │ │ │ │ │

│величину базы для начисления │ │ │ │ │ │

│страховых взносов, установленную │ │ │ │ │ │

│статьей 8 Федерального закона от 24 │ │ │ │ │ │

│июля 2009 г. N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤

│База для начисления страховых │ 275 │ │ │ │ │

│взносов на обязательное медицинское │ │ │ │ │ │

│страхование (с. 271 - с. 272 - с. │ │ │ │ │ │

│273 - с. 274) │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤

│Начислено страховых взносов на │ 276 │ │ │ │ │

│обязательное медицинское страхование│ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────┴──────┴──────────┴─────┴─────┴──────┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю

_______________________ ________________

(Подпись) (Дата)

--------------------------------

<*> Представляется плательщиками страховых взносов отдельно по каждому

тарифу, применяемому в отношении выплат застрахованным лицам, в том числе в

отношении выплат в пользу работников, являющихся инвалидами I, II или III

группы.

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный номер в ПФР │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘