Приложение. Сведения об игровых столах (Лист А)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│1240│1024│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

лист А

Сведения об игровых столах: <1>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Адрес места установки игровых столов Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Код │ │ │

индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ региона └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Населенный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

пункт │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(проспект, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

переулок └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

и т.д.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │

(владения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ния)

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │

на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐

Итого игровых столов <3> │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю: _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов

заполняется необходимое количество листов А.

<2> Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество

соответствующих игровых столов.

<3> В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу,

составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов А с указанием

общего количества игровых столов на первом из этих листов А.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘