Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования (Форма N 9-Ф (ОМС))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской │

│ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, │

│ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 │

│ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ │

│ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ │

│ за январь - ____________________ 20__ года │

│ (нарастающим итогом) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌──────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 9-Ф (ОМС)│

│ │предоставления│ └──────────────────┘

├─────────────────────────────────────┼──────────────┤

│территориальные фонды обязательного │ на 35 день │ Приказ Росстата:

│медицинского страхования субъектов │ после │ Об утверждении формы

│Российской Федерации: │ отчетного │ от 30.01.2012 N 24

│ - территориальному органу │ периода; │ О внесении изменений

│ Росстата в субъекте Российской │ за год │ (при наличии)

│ Федерации по установленному им │ 5 апреля │ от _______ N _____

│ адресу │ │ от _______ N _____

│Федеральный фонд обязательного │ на 63 день │

│медицинского страхования: │ после │ ┌──────────────────┐

│ - Росстату (105679, г. Москва, │ отчетного │ │ Квартальная │

│ Измайловское шоссе, 44) │ периода; │ └──────────────────┘

│ │ за год │

│ │ 25 апреля │

└─────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┤

│по ОКУД│ отчитывающейся │ │ │

│ │ организации по ОКПО │ │ │

├───────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│0608016│ │ │ │

└───────┴──────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────────┐

│ Наименование показателей │ N │ Величина │

│ │строки│ показателя │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│Поступило средств за отчетный период - всего (сумма │ │ │

│строк 02, с 09 по 13, с 15 по 17, с 33 по 35) │ 01 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ в том числе: │ │ │

│ Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 │ │ │

│ по 08) │ 02 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ из них: │ │ │

│ страховые взносы на обязательное медицинское │ │ │

│ страхование работающего населения, зачисляемые в │ │ │

│ бюджет Федерального фонда обязательного │ │ │

│ медицинского страхования │ 03 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ страховые взносы на обязательное медицинское │ │ │

│ страхование неработающего населения, зачисляемые в │ │ │

│ бюджет Федерального фонда обязательного │ │ │

│ медицинского страхования │ 04 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ страховые взносы на обязательное медицинское │ │ │

│ страхование неработающего населения, недоимки и │ │ │

│ пени по ним (за расчетные периоды, истекшие до 1 │ │ │

│ января 2012 года) │ 05 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ налог, взимаемый в связи с применением упрощенной │ │ │

│ системы налогообложения, единый налог на вмененный │ │ │

│ доход для отдельных видов деятельности, единый │ │ │

│ сельскохозяйственный налог за налоговые периоды, │ │ │

│ истекшие до 1 января 2011 года │ 06 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ единый социальный налог, зачисляемый в бюджеты │ │ │

│ фондов ОМС │ 07 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды │ │ │

│ обязательного медицинского страхования │ 08 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Доходы от использования имущества, находящегося в │ │ │

│ государственной и муниципальной собственности │ 09 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Прочие доходы от оказания платных услуг и │ │ │

│ компенсации затрат бюджетов фондов │ 10 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Доходы от продажи материальных и нематериальных │ │ │

│ активов │ 11 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Штрафы, санкции, возмещение ущерба │ 12 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Прочие неналоговые поступления │ 13 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ из них средства, поступившие по межтерриториальным │ │ │

│ расчетам за медицинскую помощь, оказанную │ │ │

│ застрахованным лицам за пределами территории │ │ │

│ субъекта Российской Федерации, в котором выдан │ │ │

│ полис обязательного медицинского страхования │ 14 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Доходы бюджетов федерального и территориальных │ │ │

│ фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций │ │ │

│ и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое │ │ │

│ назначение, прошлых лет │ 15 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Возврат остатков субсидий, субвенций и иных │ │ │

│ межбюджетных трансфертов, имеющих целевое │ │ │

│ назначение, из бюджетов федерального и │ │ │

│ территориальных фондов ОМС │ 16 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Безвозмездные поступления - всего (сумма строк 18, │ │ │

│ с 30 по 32) <*> │ 17 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ в том числе: │ │ │

│ безвозмездные поступления от других бюджетов │ │ │

│ бюджетной системы Российской Федерации │ 18 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ из них средства федерального бюджета, │ │ │

│ передаваемые бюджету Федерального фонда │ │ │

│ обязательного медицинского страхования │ 19 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ средства федерального бюджета и бюджета │ │ │

│ Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам │ │ │

│ территориальных фондов обязательного │ │ │

│ медицинского страхования <**>: │ │ │

│ субсидии на проведение диспансеризации пребывающих │ │ │

│ в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │ │

│ находящихся в трудной жизненной ситуации │ 20 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ средства нормированного страхового запаса │ │ │

│ Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам │ │ │

│ территориальных фондов ОМС в целях поощрения │ │ │

│ страховых медицинских организаций и медицинских │ │ │

│ организаций, достигших наилучших значений │ │ │

│ показателей деятельности, установленных │ │ │

│ территориальными фондами обязательного │ │ │

│ медицинского страхования │ 21 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ субсидии на проведение дополнительной │ │ │

│ диспансеризации работающих граждан │ 22 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ субвенции на выполнение территориальных программ │ │ │

│ обязательного медицинского страхования в рамках │ │ │

│ базовой программы ОМС │ 23 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ субсидии на реализацию региональных программ │ │ │

│ модернизации здравоохранения субъектов Российской │ │ │

│ Федерации │ 24 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ иные межбюджетные трансферты на осуществление │ │ │

│ единовременных компенсационных выплат медицинским │ │ │

│ работникам, прибывшим на работу в сельские │ │ │

│ населенные пункты │ 25 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ │ 26 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ средства бюджетов субъектов Российской Федерации, │ │ │

│ передаваемые бюджетам территориальных фондов │ │ │

│ ОМС <**>: │ │ │

│ на финансовое обеспечение оказания дополнительной │ │ │

│ медицинской помощи, оказываемой врачами- │ │ │

│ терапевтами участковыми, врачами-педиатрами │ │ │

│ участковыми, врачами общей практики (семейными │ │ │

│ врачами), медицинскими сестрами соответствующих │ │ │

│ врачей │ 27 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на дополнительное финансовое обеспечение │ │ │

│ реализации территориальной программы ОМС в части │ │ │

│ базовой программы ОМС │ 28 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на финансовое обеспечение дополнительных видов и │ │ │

│ условий оказания медицинской помощи, не │ │ │

│ установленных базовой программой обязательного │ │ │

│ медицинского страхования │ 29 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ прочие средства, передаваемые бюджетам │ │ │

│ государственных внебюджетных фондов │ 30 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ прочие безвозмездные поступления от других │ │ │

│ бюджетов бюджетной системы │ 31 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ безвозмездные поступления от государственных │ │ │

│ организаций │ 32 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ │ 33 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ │ 34 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ Прочие доходы │ 35 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│Израсходовано средств за отчетный период - всего │ │ │

│(сумма строк с 37 по 63, 69, 70) │ 36 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ в том числе: │ │ │

│ средства на международное сотрудничество │ 37 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ средства нормированного страхового запаса │ │ │

│ Федерального фонда ОМС │ 38 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ средства на переподготовку и повышение │ │ │

│ квалификации кадров │ 39 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на │ │ │

│ проведение диспансеризации пребывающих в │ │ │

│ стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │ │

│ находящихся в трудной жизненной ситуации │ 40 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на │ │ │

│ проведение дополнительной диспансеризации │ │ │

│ работающих граждан │ 41 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на выполнение НИОКР по государственным контрактам │ │ │

│ в области здравоохранения │ 42 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на выполнение территориальных программ │ │ │

│ обязательного медицинского страхования в рамках │ │ │

│ базовой программы ОМС │ 43 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ средства Федерального фонда обязательного │ │ │

│ медицинского страхования, передаваемые бюджету │ │ │

│ Фонда социального страхования Российской Федерации │ │ │

│ на оплату медицинской помощи женщинам в период │ │ │

│ беременности, родов и в послеродовом периоде, а │ │ │

│ также диспансерного наблюдения ребенка в течение │ │ │

│ первого года жизни │ 44 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на │ │ │

│ реализацию региональных программ модернизации │ │ │

│ здравоохранения субъектов Российской Федерации │ 45 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ межбюджетные трансферты в федеральный бюджет на │ │ │

│ финансовое обеспечение программ модернизации │ │ │

│ федеральных государственных учреждений, │ │ │

│ оказывающих медицинскую помощь и реализующих │ │ │

│ мероприятия в соответствии с Федеральным законом │ │ │

│ "Об обязательном медицинском страховании в │ │ │

│ Российской Федерации" │ 46 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ другие вопросы в области средств массовой │ │ │

│ информации │ 47 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ │ 48 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ страховые взносы на обязательное медицинское │ │ │

│ страхование неработающего населения, недоимки и │ │ │

│ пени по ним, зачисляемые в бюджеты территориальных │ │ │

│ фондов обязательного медицинского страхования (за │ │ │

│ расчетные периоды, истекшие до 1 января 2012 │ │ │

│ года), перечисленные в бюджет Федерального фонда │ │ │

│ ОМС <**> │ 49 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на финансирование региональных целевых программ │ │ │

│ <**> │ 50 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на оказание социальной помощи региональным │ │ │

│ льготникам по обеспечению лекарственными │ │ │

│ средствами за счет средств бюджетов субъектов РФ │ │ │

│ <**> │ 51 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на проведение дополнительной диспансеризации │ │ │

│ работающих граждан <**> │ 52 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на финансовое обеспечение оказания дополнительной │ │ │

│ медицинской помощи, оказываемой врачами- │ │ │

│ терапевтами участковыми, врачами-педиатрами │ │ │

│ участковыми, врачами общей практики (семейными │ │ │

│ врачами), медицинскими сестрами соответствующих │ │ │

│ врачей <**> │ 53 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на проведение диспансеризации пребывающих в │ │ │

│ стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │ │

│ находящихся в трудной жизненной ситуации <**> │ 54 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на финансирование территориальной программы ОМС │ │ │

│ <**> │ 55 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на поощрение страховых медицинских организаций и │ │ │

│ медицинских организаций, достигших наилучших │ │ │

│ значений показателей деятельности, установленных │ │ │

│ территориальными фондами обязательного │ │ │

│ медицинского страхования <**> │ 56 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на цели по реализации региональных программ │ │ │

│ модернизации здравоохранения субъектов Российской │ │ │

│ Федерации <**>: │ │ │

│ на укрепление материально-технической базы │ │ │

│ государственных и муниципальных учреждений │ │ │

│ здравоохранения │ 57 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на внедрение современных информационных систем в │ │ │

│ здравоохранение в целях создания единой │ │ │

│ государственной информационной системы в сфере │ │ │

│ здравоохранения, перехода на полисы обязательного │ │ │

│ медицинского страхования единого образца │ 58 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на внедрение стандартов медицинской помощи, │ │ │

│ повышение доступности амбулаторной медицинской │ │ │

│ помощи, в том числе предоставляемой врачами- │ │ │

│ специалистами │ 59 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ на единовременные компенсационные выплаты │ │ │

│ медицинским работникам, прибывшим на работу в │ │ │

│ сельские населенные пункты │ 60 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ │ 61 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ │ 62 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ финансирование расходов на содержание │ │ │

│ исполнительного органа Фонда (сумма строк с 64 по │ │ │

│ 68) │ 63 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ из них: │ │ │

│ оплата труда и начисления на оплату труда │ 64 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ увеличение стоимости основных средств │ 65 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ увеличение стоимости нематериальных активов │ 66 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ приобретение услуг и увеличение стоимости │ │ │

│ материальных запасов │ 67 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ прочие расходы │ 68 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ │ 69 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤

│ прочие расходы │ 70 │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────────┘

--------------------------------

<*> Для территориальных фондов ОМС - сумма строк с 20 по 32.

<**> Заполняют только территориальные фонды ОМС.

Справочно:

Задолженность перед Федеральным фондом обязательного медицинского

страхования по страховым взносам на обязательное медицинское страхование

неработающего населения за расчетный период, начиная с 1 января 2012 года,

на конец отчетного периода:

(71) _____________ (тыс. руб.)

Задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское

страхование неработающего населения за расчетные периоды, истекшие до 1

января 2012 года:

(72) _____________ (тыс. руб.)

Должностное лицо, ответственное за

предоставление статистической

информации (лицо, уполномоченное

предоставлять статистическую

информацию от имени юридического

лица) ____________ ___________ __________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

____________ "__" _______ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)