Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере природопользования

от 30.11.2011 N 885

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Регистрационный номер _______________ от "__" _____________ 201_ г.

Соискатель лицензии _______________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес

его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен

осуществлять соискатель лицензии __________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление _____________________________

(наименование лицензируемого

__________________________________________________________________________,

вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых

работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)

а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве ___

шт. <*>

Опись представленных документов на ____ листах в _____ экземплярах

прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель ______________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. _______________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________

--------------------------------

<*> Вписывается при необходимости получения копии.