Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)

(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком

"V"):

┌───┐ ┌───┐

│ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного

│ │ обязательного медицинского │ │ бланка;

│ │ страхования; │ │

├───┤ ├───┤

│ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты

│ │ медицинского страхования │ │ с электронным носителем;

├───┤ ├───┤

│ │ │ │ 3) в составе универсальной

│ │ │ │ электронной карты гражданина

└───┘ └───┘

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

┌───┐

│ │1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или

│ │места рождения, места жительства;

├───┤

│ │2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в

│ │полисе;

├───┤

│ │3) ветхостью и непригодностью полиса;

├───┤

│ │4) утратой ранее выданного полиса;

├───┤

│ │5) окончанием срока действия полиса <2>.

└───┘