1. Сведения о застрахованном лице

См. данную форму в MS-Word.

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

КонсультантПлюс: примечание.

Представленная форма заявления не содержит отдельных сведений, указанных в

Приказе Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)

(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком

"V"):

┌───┐ ┌───┐

│ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного

│ │ обязательного медицинского │ │ бланка;

│ │ страхования; │ │

├───┤ ├───┤

│ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты

│ │ медицинского страхования │ │ с электронным носителем;

├───┤ ├───┤

│ │ │ │ 3) в составе универсальной

│ │ │ │ электронной карты гражданина

└───┘ └───┘

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

┌───┐

│ │1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или

│ │места рождения, места жительства;

├───┤

│ │2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в

│ │полисе;

├───┤

│ │3) ветхостью и непригодностью полиса;

├───┤

│ │4) утратой ранее выданного полиса;

├───┤

│ │5) окончанием срока действия полиса <2>.

└───┘

1. Сведения о застрахованном лице

┌───┐

1.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)

│ │ страховой медицинской организации <3>

└───┘

1.2. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность <4>)

1.3. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________

(указывается в точном соответствии

с записью в документе, удостоверяющем

личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

┌───┐

│ │ 1) работающий гражданин Российской Федерации;

│ │

├───┤

│ │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации

│ │ иностранный гражданин;

├───┤

│ │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации

│ │ иностранный гражданин;

├───┤

│ │ 4) работающее лицо без гражданства;

│ │

├───┤

│ │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь

│ │ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

├───┤

│ │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;

│ │

├───┤

│ │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации

│ │ иностранный гражданин;

├───┤

│ │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации

│ │ иностранный гражданин;

├───┤

│ │ 9) неработающее лицо без гражданства;

│ │

├───┤

│ │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь

│ │ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"

└───┘

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом <6>

________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

┌─┐ ┌─┐

1.6. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")

└─┘ └─┘

1.7. Дата рождения: ___________________________________________________

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения: __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________

1.10. Серия ____________________ 1.10. Номер __________________________

1.11. Дата выдачи _____________________________________________________

1.12. Гражданство: ____________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации

<7>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ________________________ г) город ____________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____

к) дата регистрации по месту жительства _______________________________

┌───┐

│ │ лицо без определенного места жительства <8>

└───┘

1.14. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район __________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации <10>:

а) вид документа ______________________________________________________

б) серия _______________________ в) номер _____________________________

г) кем и когда выдан __________________________________________________

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории

Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с _____________________ по _____________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_______________

(при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный ___________

1.18.2. Адрес электронной почты ______________________________________.