1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИАТЕ

2. Лицензиат ______________________________________________________________

(Полное и сокращенное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

3. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

---------------------------------------------------------------------------

органе

------

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

---------------------------------------------------------------------------

в ЕГРЮЛ

-------

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или

---------------------------------------------------------------------------

индивидуального предпринимателя:

-------------------------------- __________________________________________

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

(Индекс) (Республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

(Город)

Улица _______________________________________, д. __________ корп.

Достоверность представленных сведений по состоянию на "__" ______ 201_ года

подтверждаю.

____________________________ ____________ /________________________/

(Должность руководителя) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П.

5. Адрес места нахождения юридического лица

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

(Республика, область, район)

___________________________________________________________________________

(Город)

Улица __________________________, д. ___ корп. ________, кв. (офис) _______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

6. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

(Индекс) (Республика, область, район)

___________________________________________________________________________

(Город)

Улица _______________________, д. _____ корп. ______, кв. (офис) __________

Телефон (включая код города) _________________, факс ______________________

7. Причина переоформления лицензии ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Перечень работ: I. Научно-исследовательские, изыскательские работы,

проектные

(указывается в случае изменения состава работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

II. Производственные работы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений по состоянию на "__" ______ 201_ года

подтверждаю.

__________________________ ___________ /__________________________/

(Должность руководителя) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П.