Приложение

к свидетельству о регистрации

объекта (объектов) налогообложения

налогом на игорный бизнес

от ______________ 20__ г. N _____,

выданному ___________________________________

(полное наименование организации)

_____________________________________________

_____________________________________________

(ИНН/КПП организации)

_____________________________________________

_____________________________________________

(номер и дата выдачи лицензии

на осуществление деятельности по организации

и проведению азартных игр в букмекерских

конторах и тотализаторах, номер и дата

разрешения на осуществление деятельности

по организации и проведению азартных игр

в игорной зоне)

На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений

(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес,

представленного в _________________________________________________________

(наименование и код налогового органа)

"__" ____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества

объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием

следующих объектов налогообложения:

┌───┬──────────────────────┬──────────────────┬────────────────┬──────────┐

│ N │Наименование объектов │ Место установки │Заводской номер │Количество│

│п/п│ налогообложения │ (нахождения) │ (для игровых │ единиц │

│ │ │ объекта │ автоматов) │ │

│ │ │ налогообложения │ │ │

│ │ │ <1> │ │ │

├───┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┴──────────────────────┴──────────────────┴────────────────┼──────────┤

│Итого │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

--------------------------------

<1> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта

налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района,

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер

корпуса (строения), номер офиса.

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

______________________________________ ______________ _____________________

(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Приложение к свидетельству получено:

руководитель организации _________________ _______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

представитель организации __________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.