Сведения о заявителе <1>

1. _________________________ ___________________ __________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес места жительства

┌───────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌──────────────┬──────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴──────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа _________________________________

серия ____________________ номер ___________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право

физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской

Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа _________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год или

"бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим

лицом:

N ________ от __ ____________ 20__ г.

(число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

_______ ___________ ____ г.

(число, месяц, год)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД ______________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

┌───────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌──────────────┬──────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴──────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/

офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое

лицо на учет по месту нахождения)

ИНН ________________________________________________

(Индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации _____________________________

(Номер счета)

в ____________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

БИК __________________________

13. Регистрационный номер страхователя <2> ________________________________

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному

социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и

┌─┐

профессиональных заболеваний в связи с │ │ заключением гражданско-правового

└─┘

┌─┐ ┌─┐

договора с физическим лицом/│ │ изменением места жительства <3> и │ │

└─┘ └─┘

┌─┐

вручить/│ │ направить <4> первый экземпляр уведомления о регистрации в

└─┘

качестве страхователя.

Подпись заявителя _____________________