Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Методическим рекомендациям

по организации голосования в местах

временного пребывания избирателей

при проведении выборов депутатов

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

шестого созыва

См. данную форму в MS-Word.

В территориальную (участковую)

избирательную комиссию

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу __________________

_________________________________________

(адрес места жительства)

Заявление <*>

В связи с тем, что на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва я не имею

возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования

избирательного участка, где я включен в список избирателей,

по причине _______________________________________________________________,

(указать причину)

прошу выдать моему представителю __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного

удостоверения прилагаю.

_____________ _________________

(дата) (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.