Главная
Документы
Приложение N 10. Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и...

Приложение N 10. Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

Приложение N 10

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

См. данную форму в MS-Excel.

Справка-расчет

размера оплаты отпуска (сверх ежегодного

оплачиваемого отпуска) на весь период лечения

и проезда к месту лечения и обратно

┌──────┬───────┬─────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────┬─────┬──────┐

│ N N │Месяц, │Фактиче- │Кол-во │Кол-во │Кол-во │Сумма, │Кол-во │Сумма, │Начис-│Иное │Сумма │

│ пп │учиты- │ски на- │дней по│отрабо-│дней │начислен-│дней еже-│начислен-│ленные│<**> │ <*> │

│ │ваемый │численная│графику│танных │времен-│ная за │годного │ная за │премии│ │(руб.)│

│ │в рас- │сумма за-│в дан- │дней в │ной не-│период │оплачи- │период │в дан-│ │ │

│ │чете(в │работка │ном ме-│данном │трудо- │временной│ваемого │данного │ный │ │ │

│ │скобках│за данный│сяце │месяце │способ-│нетрудо- │отпуска в│отпуска в│месяц │ │ │

│ │указать│месяц │ │(всего)│ности в│способно-│данном │данном │<*> │ │ │

│ │год) │(руб.) │ │ │данном │сти │месяце │месяце │ │ │ │

│ │ │ │ │ │месяце │(руб.) │ │(руб.) │ │ │ │

├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────┼──────┴─────┴──────┤

│Сумма заработка всего (руб.) │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┤

│Количество месяцев │12 │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│Средний месячный заработок (руб.) │ │

│Среднее кол-во дней в месяце │29,4 │

│Средний дневной заработок (руб.) │ │

│Кол-во дней отпуска │ │

│Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Указать вид премии и за какой период.

<**> Указать основания.

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)

организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

страхователя - физического лица (его уполномоченного

представителя))

М.П.

Дата _______________

Приложение N 9. Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений)