Приложение N 4. Извещение о представлении недостающих документов или сведений

<1> Страхователь __________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер ___________________/__________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН ____________________________ КПП ______________________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица _____________________________

___________________________________________________________________________

<2> Заявитель _____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

Извещение

о представлении недостающих документов или сведений

от __________ N _________

На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях

назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной

нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или

профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица

(сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством

Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и

обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации

пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской

Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ____________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения

следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты

заявителю(ям)

__________________________________________________________________________:

(вид выплаты)

<3> 1) ___________________________________________________________________,

2) ___________________________________________________________________,

3) ___________________________________________________________________,

4) ___________________________________________________________________,

5) ___________________________________________________________________.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

(обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного

представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного

представителя))

________________ _________________________

(дата) (подпись)