Приложение 3. Форма заявления о предоставлении лицензии (Образец)

Приложение 3

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Образец

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Исх. N ___________

от "__" __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности,

который намерен осуществлять заявитель)

__________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

__________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

__________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

__________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

__________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

который намерен осуществлять заявитель)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности,

который намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

┌─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┐

│ Номер │ Наименование │ Количество листов │ Количество │

│документа│ документа │ документа │ экземпляров │

├─────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────┴───────────────────┴──────────────┘

Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии ________________ _____________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение 2. Перечень территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации Приложение 4. Форма уведомления о предоставлении лицензии (Образец)