Приложение 4. Форма уведомления о предоставлении лицензии (Образец)

УВЕДОМЛЕНИЕ

от "__" ________ 20__ г. N ____

о предоставлении лицензии

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека (Управление Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по ______

_________________________________________________________________)

(наименование территории)

уведомляет _______________________________________________________

(для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма, место нахождения, включая

__________________________________________________________________

места нахождения территориально обособленных подразделений

и объектов, используемых для осуществления лицензируемой

__________________________________________________________________

деятельности; для индивидуальных предпринимателей -

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

__________________________________________________________________

удостоверяющего личность, места нахождения территориально

обособленных подразделений и объектов, используемых для

__________________________________________________________________

осуществления лицензируемой деятельности)

о предоставлении лицензии на _____________________________________

(наименование лицензируемой

деятельности с указанием патогенных

__________________________________________________________________

биологических агентов, с которыми осуществляются работы,

групп их патогенности, видов проводимых исследований;

__________________________________________________________________

видов источников ионизирующего излучения и проводимых

__________________________________________________________________

с ними работ)

Реквизиты банковского счета и размер лицензионного сбора

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель (заместитель

руководителя) _______________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)