Приложение N 4. Заявление о переоформлении бланка лицензии (Рекомендуемый образец)

Исх. N _________________

от "__" ___________ 200_

Федеральная служба по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

____________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке)

____________________________________________________

(дата государственной регистрации, государственный

регистрационный номер; орган, осуществивший

государственную регистрацию лицензиата;

идентификационный номер налогоплательщика;

код причины постановки на учет)

____________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

____________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

настоящим просит переоформить в связи с изменением

наименования, места нахождения, преобразованием

(указать нужное) бланк лицензии (лицензий)

на осуществление (указывается соответствующий

вид деятельности):

____________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

┌────────────┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│N документа │ Наименование документа │ Количество листов │ Количество │

│ │ │ документа │ экземпляров │

├────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

(Должность руководителя лицензиата) (подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.