Приложение N 5. Заявление на выдачу дубликата бланка лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг (лицензии на осуществление деятельности по ведению реестра, лицензии фондовой биржи) (Рекомендуемый образец)

Исх. N _________________

от "__" ___________ ____

Федеральная служба по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ

(ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА, ЛИЦЕНЗИИ ФОНДОВОЙ БИРЖИ)

____________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

____________________________________________________________

(дата государственной регистрации, государственный

регистрационный номер; орган, осуществивший

государственную регистрацию соискателя;

идентификационный номер налогоплательщика;

код причины постановки на учет)

____________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

____________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

просит выдать дубликат бланка лицензии (указывается

соответствующий вид деятельности) по причине (указывается

причина в соответствии с Административным регламентом):

____________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

┌────────────┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│N документа │ Наименование документа │ Количество листов │ Количество │

│ │ │ документа │ экземпляров │

├────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

(Должность руководителя соискателя лицензии) (подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.