Внутренняя сторона журнала

┌───┬───────┬─────┬─────┬───────┬────────┬──────┬───────┬──────────┬───────────┐

│ N │Подраз-│Воин-│Дата │Дата │Диагноз,│Обсто-│Дата │Воинское │Дата │

│п/п│деление│ское │полу-│обра- │степень │ятель-│пись- │звание, │направления│

│ │ │зва- │чения│щения в│тяжести │ства и│менного│фамилия и │материалов │

│ │ │ние, │трав-│меди- │ травмы │при- │доклада│инициалы │расследова-│

│ │ │фами-│мы │цинский│ │чины │коман- │дознавате-│ния в │

│ │ │лия, │ │пункт │ │полу- │диру │ля воинс- │военный │

│ │ │имя, │ │(учреж-│ │чения │воинс- │кой части,│следствен- │

│ │ │отче-│ │дение) │ │травмы│кой │дата нача-│ный орган. │

│ │ │ство │ │или вы-│ │ │части и│ла и окон-│Дата и │

│ │ │ │ │явления│ │ │кто │чания рас-│результат │

│ │ │ │ │травмы │ │ │докла- │следования│принятого │

│ │ │ │ │ │ │ │дывает │ │решения │

├───┼───────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼───────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┴───────┴──────────┴───────────┘