Приложение N 2. Заключение об итогах расследования факта получения травмы военнослужащим

УТВЕРЖДАЮ

Командир войсковой части 00000

_________________________________

(воинское звание, подпись,

_________________________________

инициал имени, фамилия)

"__" ____________ 200_ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____

ОБ ИТОГАХ РАССЛЕДОВАНИЯ ФАКТА ПОЛУЧЕНИЯ

ТРАВМЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ <*>

--------------------------------

<*> При групповом факте получения травмы заключение на каждого

военнослужащего оформляется отдельно.

1. Когда получена травма _____________________________________

(число, месяц, год и время

__________________________________________________________________

получения травмы)

__________________________________________________________________

(при исполнении обязанностей военной службы или нет)

2. Где произошел факт получения травмы _______________________

(воинская часть, адрес)

3. Должностное лицо, проводившее расследование _______________

__________________________________________________________________

(воинская должность, воинское звание, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

4. Дата проведения расследования: ____________ - _____________

(начато) (окончено)

5. Сведения о пострадавшем:

воинское звание __________________________________________________

фамилия __________________________________________________________

имя ______________________________________________________________

отчество _________________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

воинская должность _______________________________________________

(наименование воинской должности, дата назначения)

место военной службы _____________________________________________

(воинская часть, подразделение, адрес)

с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации ________

6. Заявитель о факте получения травмы ________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., воинская должность, воинское звание,

__________________________________________________________________

место службы (работы), адрес)

7. Очевидцы факта получения травмы ___________________________

(Ф.И.О., воинская должность,

__________________________________________________________________

воинское звание, место службы (работы), адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Обстоятельства и условия получения травмы _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Причины получения травмы __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Совершил ли пострадавший деяния, представляющие

общественную опасность ___________________________________________

__________________________________________________________________

11. Находился ли пострадавший в состоянии алкогольного,

наркотического или токсического опьянения ________________________

__________________________________________________________________

12. Является ли травма результатом умышленного причинения

пострадавшим вреда своему здоровью _______________________________

__________________________________________________________________

13. Должностные лица, допустившие нарушения (не обеспечившие

соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской

Федерации по безопасности военной службы _________________________

(воинская должность, воинское

__________________________________________________________________

звание, Ф.И.О. лиц с указанием конкретных нарушенных требований)

14. Медицинское заключение о травме __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Предлагаемые мероприятия и сроки их проведения по

устранению причин и условий получения травмы _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Выводы: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Расследование провел ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)