Приложение 11. Акт (форма) освидетельствования скрытых работ (Канализация)

АКТ (форма)

освидетельствования скрытых работ

(Канализация)

Город __________________ "__" ___________ 19__ г.

Комиссия в составе представителей:

Заказчика _________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

монтажной организации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

произвела осмотр выполненных ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование монтажной организации)

работ по укладке кабелей (контрольных и силовых) в подземной

канализации согласно рабочим чертежам _____________________________________

___________________________________________________________________________

на объекте, на участках ______________________ в объеме:

┌──────────┬──────────────┬───────────┬──────┬─────┬───────────┬──────────┐

│Количество│Протяженность,│Внутренний │Длина │ Тип │ Способ │Примечание│

│отверстий │ м │ диаметр │труб, │труб │соединения │ │

│ │ │ труб, мм │ м │ │ стыков │ │

└──────────┴──────────────┴───────────┴──────┴─────┴───────────┴──────────┘

Работы выполнялись в период с _________________________________________

по _______________________________ 19__ г.

При осмотре незасыпанной канализации оказалось:

1. Глубина заложения подошвы блока ________________________________________

2. Количество выполненных стыков __________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. Результаты проверки пробным цилиндром __________________________________

___________________________________________________________________________

5. Размеры люков, колодцев ________________________________________________

6. Наличие двойных крышек на колодцах _____________________________________

Осмотренные сооружения выполнены в соответствии ___________________________

_____________________________________ с "Общей инструкцией по строительству

линейных сооружений ГТС", ПУЭ и проектом.

Представители:

Заказчика ____________________

(подпись)

монтажной организации ___________________

(подпись)