Приложение N 5. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

В Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии на

переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта,

экспертной организации, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

1. От _____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи,

срок действия свидетельства об аккредитации)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано

свидетельство об аккредитации)

3. Основания переоформления:

а)

___________________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее

наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества

эксперта или места его жительства)

б)

___________________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3

настоящего заявления):

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения и места осуществления

деятельности ______________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест

осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов,

адреса электронной почты)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

настоящего заявления)

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый

государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______

7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи

от "__" ______________ 20__ г.:

8. Заявление составлено "__" ______________ 20__ г.

___________________________ ______________________ ________________________

(наименование должности (Подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического юридического лица руководителя

лица) или представителя юридического

юридического лица или представителя

лица, гражданина) юридического лица,

гражданина)

М.П.