Документ утратил силу или отменен
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010 N 831н "Об утверждении единого образца Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами" (вместе с "Инструкцией по заполнению медицинской справки о допуске к управлению транспортными...

Приложение N 1

к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 сентября 2010 г. N 831н
 
________________________________________
 (Наименование медицинской организации)
________________________________________
           (адрес, телефон)
         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 
________________________________________
  (номер, дата выдачи и срок действия
              лицензии)
 
                 Медицинская справка серия _____ N ______
               о допуске к управлению транспортным средством
 
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения "__" __________ ____ г.
5. Место жительства _______________________________________________________
6. Дата выдачи медицинской справки "__" __________ 20__ г.
 
                               7. Заключение
          врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию
          водителей транспортных средств (кандидатов в водители)
 
1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют.
Категория A
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют.
Категория B
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов - имеются/отсутствуют.
Категория C
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют.
Категория D
5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют.
Категория E
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют.
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют <*>.
 
8. Особые отметки _________________________________________________________
 
+-------------+     Председатель врачебной комиссии _______________________
¦  МЕСТО ДЛЯ  ¦                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
¦ ФОТОГРАФИИ  ¦            Члены врачебной комиссии _______________________
¦             ¦                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
¦             ¦                                     _______________________
¦             ¦                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
¦             ¦
¦             ¦  Печать врачебной комиссии (медицинской организации)
+-------------+
 
    --------------------------------
    <*> Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих
ограниченные физические возможности (инвалидов).
 
+-------------------------------------------------------------------------+
¦9. Врач-терапевт _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                    (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦10. Врач-хирург  _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                    (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦11. Врач-невролог ______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                     (подпись)       (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦12. Врач-офтальмолог ___________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                      (подпись)      (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦13. Врач-оториноларинголог __________ ____________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                            (подпись)   (Ф.И.О.)         (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦14. Врач-психиатр-нарколог ____________________________ ________________ ¦
¦наркологического диспансера (кабинета)       (подпись)       (Ф.И.О.)    ¦
¦(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.                   ¦
¦Заключение ______________________________________________________________¦
¦                     (противопоказания имеются/отсутствуют)              ¦
¦       М.П. врача                         М.П. медицинской организации   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦15. Врач-психиатр _____________________________________ ________________ ¦
¦психоневрологического диспансера (кабинета)  (подпись)       (Ф.И.О.)    ¦
¦(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.                   ¦
¦Заключение ______________________________________________________________¦
¦                     (противопоказания имеются/отсутствуют)              ¦
¦       М.П. врача                         М.П. медицинской организации   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
 
 
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть