Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Реквизит 14 "Уполномоченный государственный орган исполнительной власти"

Ставится подпись лица, выдавшего разрешение, удостоверенная печатью с указанием его Ф.И.О., должности и даты подписания.