Приложение. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

____________________________________

(республика, край, область, город)

____________________________________

(наименование знака)

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(точное наименование организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________________

поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬──────────────────┐

│ Месяц и год │Должность с указанием организации│ Местонахождение │

├───────────┬────────┤ │ организации │

│поступления│ ухода │ │ │

├───────────┼────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────┘

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. _________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

собранием коллектива или его советом, органом местного самоуправления

сельского поселения

___________________________________________________________________________

(наименование организации, органа местного самоуправления сельского

___________________________________________________________________________

поселения, дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации Председатель собрания коллектива

или его совета

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _____________ 200... г.