Приложение N 5. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (для юридического лица)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

___________________________________________

Росреестра или его территориального органа)

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии

(для юридического лица)

Прошу переоформить ____________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

___________________________________________________________________________

и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица либо его

___________________________________________________________________________

правопреемника)

лицензию(и) _______________________________________________________________

(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата(ы))

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 1

статьи 11 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов

деятельности") (Собрание законодательства Российской Федерации,

2001, N 33, ст. 3430; 2010, N 23, ст. 2791)

___________________________________________________________________________

(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма,

___________________________________________________________________________

или почтовый адрес места нахождения, или почтовые адреса мест осуществления

___________________________________________________________________________

деятельности юридического лица либо его правопреемника)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр юридических лиц ____________________________________

(указываются наименование, серия и

___________________________________________________________________________

номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в

___________________________________________________________________________

единый государственный реестр юридических лиц, наименование и почтовый

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

изменений)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица _____________________________________________

(указывается ОГРН и реквизиты документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый

___________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

(указываются наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических

___________________________________________________________________________

лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

юридического лица, и почтовый адрес его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом

___________________________________________________________________________

органе, наименование и почтовый адрес места нахождения налогового

___________________________________________________________________________

органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение. 1. Копии учредительных документов или изменений в

учредительные документы (с представлением оригиналов в

случае, если верность копий не засвидетельствована в

нотариальном порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

за переоформление документа(тов), подтверждающего(их)

наличие лицензии(й).

3. Оригинал(ы) ранее выданного(ых) документа(ов),

подтверждающего(их) наличие лицензий.

_________________________________________

(наименование должности руководителя

__________________________________________ _________ ____________________

юридического лица либо его правопреемника) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.