Приложение N 6. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

Росреестра или его территориального органа)

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить ________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

___________________________________________________________________________

удостоверяющего его личность)

лицензию(и) _______________________________________________________________

(указываются регистрационный(е) номер(а) лицензии(й) и дата(ы))

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 1

статьи 11 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов

деятельности")

___________________________________________________________________________

(указываются новые: или имя индивидуального предпринимателя, или почтовый

___________________________________________________________________________

адрес места его жительства, или почтовые адреса мест осуществления

___________________________________________________________________________

деятельности)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________

(указываются

___________________________________________________________________________

наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

___________________________________________________________________________

внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных

___________________________________________________________________________

предпринимателей, наименование и почтовый адрес места нахождения органа,

___________________________________________________________________________

осуществившего государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________

(указываются наименование, серия

___________________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование

___________________________________________________________________________

и почтовый адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

___________________________________________________________________________

постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

за переоформление документа(тов), подтверждающего(их)

наличие лицензии(й).

2. Оригинал(ы) ранее выданного(ых) документа(тов),

подтверждающего(их) наличие лицензии(й).

Индивидуальный предприниматель ___________ ______________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

" " _____________ 20__ г. М.П.

исх. N ___________

тел./факс __________