Приложение N 15. Заявление о продлении срока действия лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

Росреестра или его территориального органа)

Заявление

о продлении срока действия лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу продлить ________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

его личность)

срок действия лицензии(й) _________________________________________________

(указываются регистрационный(е) номер(а)

лицензии(й) и дата(ы))

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ___________________

Место жительства: _________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места жительства и мест

и места осуществления деятельности: _______________________________________

осуществления деятельности, номера

телефаксов, адреса электронной почты

индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей __________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер,

___________________________________________________________________________

дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

___________________________________________________________________________

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения

___________________________________________________________________________

органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________

(указываются

___________________________________________________________________________

наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

___________________________________________________________________________

постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе,

___________________________________________________________________________

наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

___________________________________________________________________________

постановку на налоговый учет)

Приложение. 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

за продление срока действия лицензии(й).

2. Оригинал(ы) ранее выданной(ых) лицензии(й).

Индивидуальный предприниматель _____________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

" " ___________ 20__ г. М.П.

исх. N _________