Приложение N 14. Заявление о продлении срока действия лицензии (для юридического лица)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

___________________________________________

Росреестра или его территориального органа)

Заявление о продлении срока действия лицензии

(для юридического лица)

Прошу продлить ________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

форма юридического лица)

срок действия лицензии(й) _________________________________________________

(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их)

дата(ы))

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Место нахождения __________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест

осуществления деятельности, номера телефонов,

и места осуществления деятельности: _______________________________________

телефаксов, адреса электронной почты

юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

(указываются наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических

___________________________________________________________________________

лиц, наименование и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего

___________________________________________________________________________

государственную регистрацию юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе ________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи

___________________________________________________________________________

документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

___________________________________________________________________________

в налоговом органе, наименование и почтовый адрес места нахождения

___________________________________________________________________________

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение. 1. Копии учредительных документов (с представлением

оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

за продление срока действия лицензии(й).

3. Оригинал(ы) ранее выданной(ых) лицензии(й).

____________________________________

(наименование должности руководителя

____________________________________ ___________ ______________________

юридического лица) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.