Приложение 2. Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам (Форма)

АНКЕТА

работника, который в силу своих служебных обязанностей

получит доступ непосредственно к прекурсорам <*>

1. Фамилия __________________________________ Место для фото

Имя ______________________________________

Отчество _________________________________

___________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество, укажите,

когда и по какой причине)

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

3. Место рождения

___________________________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство ____________________________________________________________

(если ранее являлись гражданином другого государства,

указать какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адреса регистрации по месту жительства)

6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адреса регистрации по месту пребывания)

7. Сведения о выполняемой работе в хронологическом порядке.

┌────────────────────────────────┬───────────────┬───────────┬────────────┐

│ Месяц и год │ Полное │Занимаемая │ Адрес │

├──────────────┬─────────────────┤ наименование │ должность │организации │

│ дата │ дата │ организации │ │ │

│ приема │ увольнения │ │ │ │

├──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴────────────┘

8. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я, ______________________________________________________________, заверяю,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"__" ____________ 20__ г. __________________________

(подпись работника)