Страница 2

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│1│4│0│0│2│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист А заявления

страница 2

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 10 │Контактный телефон │

│ ├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │10.1. Код города │ │

│ ├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │10.2. Телефон │ │

│ ├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │10.3. E-mail │ │

└─────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ 11 │Должность │ │

└─────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 12 │Мною подтверждается, что содержащиеся в заявлении сведения │

│ │соответствуют установленным законодательством Российской Федерации │

│ │требованиям и достоверны. │

│ │ │

│ │Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган │

│ │недостоверных сведений, я несу ответственность, установленную │

│ │законодательством Российской Федерации. │

│ │ │

│ │ ┌──────────────────┤

│ │ Заявитель │ │

│ │ └──────────────────┤

│ │ (подпись) │

└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 13 │Свидетельствование подлинности подписи уполномоченного лица │

│ │(заявителя) в нотариальном порядке │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│13.1 │Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, │

│ │является (нужное отметить знаком - V) │

│ │ ┌─┐ │

│ │13.1.1. Нотариус │ │ │

│ │ └─┘ │

│ │ ┌─┐ │

│ │13.1.2. Исполняющий обязанности нотариуса │ │ │

│ │ └─┘ │

│ │ ┌─┐ │

│ │13.1.3. Уполномоченное должностное лицо │ │ │

│ │ └─┘ │

├─────┼───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│13.2 │ИНН лица, засвидетельствовавшего │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │подлинность подписи заявителя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────┼───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│13.3 │Данные уполномоченного должностного лица, засвидетельствавшего │

│ │подпись заявителя │

├─────┼─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤

│ │13.3.1. Должность │ │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│ │13.3.2. Фамилия │ │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│ │13.3.3. Имя │ │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│ │13.3.4. Отчество │ │

├─────┼─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤

│13.4 │Удостоверительная надпись │

├─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘