Сведения о заявителе (лист А заявления)

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│1│4│0│0│2│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист А заявления

Сведения о заявителе

___________________________________________________________________________

(наименование акционерного общества)

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 │Заявителем является (нужное отметить знаком - V) │

│ │ ┌─┐ │

│ │1.1. Руководитель постоянно действующего исполнительного │ │ │

│ │органа └─┘ │

│ │ ┌─┐ │

│ │1.2. Иное лицо, действующее от имени юридического лица │ │ │

│ │без доверенности └─┘ │

└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ 2 │Фамилия │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 3 │Имя │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 4 │Отчество │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 5 │Дата рождения │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 6 │Место рождения │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 7 │ИНН (при наличии <*>) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 8 │Данные документа, удостоверяющего личность │

├─────┼───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ 8.1 │Вид документа │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8.2 │Серия документа │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8.3 │Номер документа │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8.4 │Дата выдачи │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8.5 │Кем выдан │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│ 8.6 │Код подразделения ││ │ │ │-│ │ │ │ │

│ │ │└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │

└─────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 9 │Адрес места жительства │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 9.1 │В Российской Федерации (при отсутствии указывается место │

│ │пребывания) │

│ ├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │9.1.1. Почтовый индекс ││ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │9.1.2. Субъект Российской Федерации│ │

│ ├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │9.1.3. Район │ │

│ ├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │9.1.4. Город │ │

│ ├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │9.1.5. Населенный пункт │ │

│ ├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │9.1.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │ т.п. - указать нужное с │ │

│ │ наименованием) │ │

│ ├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ │ ┌─────────┐│

│ │9.1.7. Дом (владение и т.п. - указать нужное) _________ │ ││

│ │ └─────────┘│

│ │ номер │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─────────┐│

│ │9.1.8. Корпус (строение и т.п. - указать нужное) ______ │ ││

│ │ └─────────┘│

│ │ номер │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─────────┐│

│ │9.1.9. Квартира (комната и т.п. - указать нужное) _____ │ ││

│ │ └─────────┘│

│ │ номер │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 9.2 │За пределами территории Российской Федерации <**> │

│ ├─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│ │9.2.1. Страна места жительства │ │

│ ├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │9.2.2. Адрес места жительства │ │

└─────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘