Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росприроднадзора от 16.03.2016 N 132 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в процессе лицензирования деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации,...

Приложение 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 5

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере природопользования

от 16.03.2016 N 132

См. данную форму в MS-Word.

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Регистрационный номер ________________________ от "__" ____________ 201_ г.

Сведения о лицензиате:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес

электронной почты юридического лица; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона

и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП <1>:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных

предпринимателей - государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <2>:

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу прекратить действие лицензии от "__" ________ 201_ г. N _____________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

Способ получения решения о прекращении действия лицензии (нужное

подчеркнуть): в лицензирующем органе/почтовым отправлением/в электронной

форме.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Руководитель ______________________________________________________________

(наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись)

М.П. <3>

________________

(дата)

--------------------------------

<1> Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

<2> Идентификационный номер налогоплательщика.

<3> Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).

Приложение 4. Заявление о предоставлении копии лицензии Приложение 6. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии