Приложение N 3. Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению (Учетная форма N 001-ГС/у)

Медицинская документация

Учетная форма N 001-ГС/у

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от _________ N ________

Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано _____________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа

муниципального образования <*>, куда представляется Заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________

5. Дата рождения ______________________________________________________

6. Адрес места жительства _____________________________________________

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению

на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.

Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения

здравоохранения _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Место печати