Лекарства и медизделия в спорах об оплате помощи по ОМС: интересная практика за 2024 - 2025 годы

Взимание платы за лекарства и медизделия – основание для уменьшения оплаты

Клиника провела по ОМС операции с имплантацией интраокулярных линз. При этом пациенты купили иностранные линзы в клинике. Фонд уменьшил оплату и начислил штраф.

Суд пришел к выводу, что клиника покрывала расходы на операции и за счет ОМС, и за счет пациентов. Клиника продавала линзы по цене намного выше цены закупки. Довод клиники о том, что она передала бесплатные линзы пациентам, суд отклонил.

АС Западно-Сибирского округа поддержал неполную оплату, но не штраф, так как клиника не допустила нарушений сроков и качества медпомощи. ВС РФ отказал в пересмотре дела.

💡 Отметим, за такое нарушение (код 2.10) правила ОМС предусматривают неполную оплату и штраф.

⚖️ ВС РФ указывал: если при получении бесплатной помощи пациент купил лекарства или медизделия сам, клиника вправе получить частичную оплату услуг по ОМС.

Сумму оплаты могут снизить, если клиника не понесла часть расходов

Больница выставила на оплату медпомощь пациентам с редкими заболеваниями. Она вводила им лекарства, которые выделили в рамках федеральной программы. Клиника не понесла расходов на покупку лекарств.

Страховая компания указала на неверное применение тарифов и завышение цены услуг. Суммы в реестре намного превышали расходы по введению препаратов. АС Северо-Западного округа поддержал эти выводы.

В другом деле клиника включила в счет КТ разных областей с контрастом. При этом контраст вводили пациентам один раз, так как исследования делали в одно и то же время. Контролеры уменьшили сумму оплаты: в спорных случаях нужно было применить разные тарифы (на КТ с контрастом и без). 19-й ААС с ними согласился.

Возвращать плату не придется, если не доказано, что спорные медизделия повлияли на качество услуг

Страховая компания хотела вернуть почти 6 млн руб. – оплату за ПЦР-тесты на COVID-19. Спор возник из-за того, что лаборатория использовала нестерильные пробирки. Страховая считала, что это говорит о ненадлежащем качестве услуг. Суд отказал в иске.

2-й ААС отметил:

• заключение учреждения Росздравнадзора о качестве медизделий содержит противоречивые выводы: из него не следует, что пробирки нельзя было использовать. Качество медуслуг не проверяли, поэтому заключение не подтверждает, что они ненадлежащие;
• пациенты и больница не жаловались на качество тестов;
• страховая не доказала, что использование спорных пробирок ухудшило качество услуг и угрожало здоровью пациентов.

АС Поволжского округа пришел к тем же выводам в другом деле.