Контроль медпомощи по ОМС: интересная судебная практика за 2023 - 2024 годы

Неверный выбор тарифа

Экспертиза выявила, что больница применила неверные тарифы и значительно завысила цену медуслуг. Страховая компания уменьшила сумму оплаты и оштрафовала клинику. Фонд санкции поддержал.

АС Северо-Западного округа пришел к таким выводам:

• выбранные клиникой тарифы не соответствуют оказанной помощи, поэтому уменьшение оплаты законно;
• нарушения не связаны с качеством медпомощи – для штрафа нет оснований.

ВС РФ не стал пересматривать дело.

В другом деле клиника не смогла оспорить штраф за применение неверного тарифа. АС Волго-Вятского округа решил:

• штраф за такое нарушение предусмотрен правилами ОМС;
• его расчет верен.

Дефекты ведения документов

Страховая компания выявила нарушения: часть медкарт не представили на экспертизу, в отдельных картах не было записей об оказании помощи. Страховая оштрафовала клинику, но та штраф не оплатила.

АС Дальневосточного округа указал:

• нарушения – формальные. Они не подтверждают, что медпомощь не оказана, оказана несвоевременно или некачественно;
• факт помощи установили по документам, которые клиника представила в суд.

В другом деле он отметил, что жалоб от пациентов не поступало.

АС Уральского округа при аналогичных нарушениях встал на сторону страховой:

• клиника не обжаловала акты контроля и предписание об уплате штрафа;
• она нарушала финансовую дисциплину – неверно заполняла документы, некорректно применяла тарифы и включала в счет медпомощь, которая не отражена в картах.

К тем же выводам он пришел и в другом деле.

АС Западно-Сибирского округа не взыскал штраф за то, что в картах не было протоколов врачебной комиссии о назначении препарата не из перечня ЖНВЛП. Он учел позицию ВС РФ: штраф назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству, нарушения не могут быть формальными.

Ошибки в реестре оказанных услуг

Клиника отразила в реестре неверные даты направлений на госпитализацию. ТФОМС не оплатил медпомощь. Первая инстанция отказала клинике в иске.

АС Северо-Западного округа решил, что помощь подлежит оплате:

• правила ОМС не требуют вносить в реестр сведения о выдаче направлений на госпитализацию, проверяют только сведения по п. 147 правил;
• медико-экономическая экспертиза устанавливает, было ли нарушение объема или сроков медпомощи. Его не выявили.

ВС РФ отказал в пересмотре дела.

АС Западно-Сибирского округа пришел к тем же выводам в другом споре.

АС Центрального округа поддержал медцентр, который неверно указал код региона, где застрахован пациент. Фонд считал, что медцентр внес недостоверные персональные данные, которые не позволяют идентифицировать пациента. Суд с этим не согласился.

2-й ААС встал на сторону клиники, которая указала в реестре даты протоколов, а не исследований. Он отметил: медуслугу можно считать оказанной лишь после составления протокола.

Если клиника задвоила в реестре случаи лечения, страховая вправе взыскать излишне уплаченное, но не штраф. На это указал АС Западно-Сибирского округа.