3.5. Малоинвазивное лечение

- У пациентов с ПЯ и стабильными показателями витальных функций рекомендуется выполнение хирургического вмешательства лапароскопическим доступом. Открытая операция рекомендуется при отсутствии лапароскопического оборудования или соответствующих навыков у врача-хирурга [15, 28, 29, 42, 44, 71 - 77].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. В зарубежных публикациях частота применения лапароскопического ушивания ПЯ достигает 23% [71, 74]. В РФ 2018 году лапароскопическое ушивание ПЯ произведено в 9,42% случаев с колебанием доли лапароскопических операций в отдельных регионах от 0,43% до 55,43%. Уровень послеоперационной летальности варьировал от 0% до 12,5% при среднем показателе 1,05% [7].

Преимущества лапароскопического доступа: уменьшение болевого синдрома, уменьшение послеоперационных осложнений, уменьшение сроков лечения в стационаре.

Показания к лапароскопическому ушиванию прободной язвы:

- Стабильное состояние пациента;

- Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки;

- Небольшие размеры прободного отверстия (менее 10 мм при язве желудка и менее 6 мм - при язве ДПК).

Противопоказания:

- Поздняя госпитализация (более 24 часов после начала заболевания) [78 - 83];

- Нестабильное состояние пациента;

- Труднодоступная локализация язвы;

- Подозрение на малигнизацию язвы;

- Каллезная язва;

- Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм;

- Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжелый сепсис;

- Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума.

Наряду с ушиванием прободного отверстия, лапароскопическим методом могут быть выполнены: иссечение прободного отверстия, пилоропластика, двухсторонняя стволовая, селективная и селективная проксимальная ваготомии, резекция желудка.

Альтернативным вариантом лапароскопического ушивания прободной язвы является лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы, которое включает: диагностическую лапароскопии, удаления выпота и санацию брюшной полости; этап минилапаротомии и ушивание прободного отверстия, ушивание минидоступа; этап лапароскопической санации [11, 13].

- Пациентам с ПЯ и нестабильными показателями витальных функций рекомендуется выполнение вмешательства через лапаротомный доступ [15, 28, 29, 42, 44, 71 - 77].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 1)

- У пациентов с ПЯ рекомендуется применять прогностические системы, включая шкалы J. Boey, PULP, ASA для стратификации риска и прогнозирования исхода [78, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Шкала J. Boey получила наиболее широкое распространение среди зарубежных хирургов из-за высокого уровня достоверности прогноза (93,8%). Она состоит из 3 факторов риска, каждый из которых оценивается в 1 балл: гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм. рт. ст.), поздняя госпитализации (свыше 24 ч.), наличие сопутствующих заболеваний (ASA > 3). При наличии 2 - 3 факторов (2 - 3 балла по шкале J. Boey) Европейское общество эндоскопических хирургов (EAES) не рекомендует использовать лапароскопическую операцию у этих пациентов, а предлагает сразу выполнять вмешательство из открытого доступа. Кроме указанных выше шкал, Thorsen A.L. et. al отметили ряд показателей, являющихся предикторами неблагоприятного исхода ПЯ. К ним относятся: старческий возраст, сопутствующее онкологическое заболевание, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, повышенный креатинин и продолжительность заболевания более суток [83].

- У пациентов с ПЯ не рекомендуется эндоскопическое лечение в виде клипирования, герметизации фибриновым клеем или стентирования [15, 92].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Описано закрытие острых ятрогенных перфораций эндоскопическими клипсами [89, 90], однако клипсы могут быть неэффективны при перфоративных язвах с фиброзной тканью. Применяются комбинированные лапароскопические и эндоскопические подходы для закрытия перфоративных язв [93].

У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией гастроскопия и установка стента с последующим рентгенологически направленным дренированием может быть альтернативой стандартному лечению [93].

Эндоскопическая фиксация сальника и его втягивание в перфоративное отверстие также описывается как эффективное дополнение наряду с пликацией двенадцатиперстной кишки. Однако все вышеперечисленные методы лечения не признаются стандартными подходами в лечении ПЯ и нуждаются в дальнейшем совершенствовании [16].