Форма отметки об отказе в оформлении паспорта (примерный образец)

┌───────────────────────────────────────────┐

│ Отказать в оформлении паспорта │

│ на основании пункта __________ │

│ статьи _____ Федерального закона │

│ "О порядке выезда из Российской Федерации │

│ и въезда в Российскую Федерацию" │

│ ______________________________ │

│ (наименование подразделения) │

│ ______________________________ │

│ (подпись руководителя) │

│ │

│ " " ____________ 20__ г. │

└───────────────────────────────────────────┘