Главная
Документы
Приложение N 2. Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего (Учетная форма N 131/у-ГС)

Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2009 N 984н "Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на...

Приложение N 2. Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего (Учетная форма N 131/у-ГС)

Приложение N 2

к Порядку прохождения

диспансеризации государственными

гражданскими служащими Российской

Федерации и муниципальными служащими,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 14 декабря 2009 г. N 984н

См. данную форму в MS-Excel.

___________________________________________ Медицинская документация

(наименование учреждения здравоохранения,

проводящего диспансеризацию) Учетная форма N 131/у-ГС

Карта учета диспансеризации

государственного гражданского служащего Российской Федерации

и муниципального служащего

Медицинская карта амбулаторного больного N ________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2

3. Страховой полис: серия _______________________ N _______________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2

_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____

6. Место службы ___________________________________________________________

телефон служебный ______________________________________________________

7. Должность ______________________________________________________________

8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного

динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;

периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского

осмотра - 4 (нужное отметить)

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для

постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

___________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов:

Специальность врача	N строк	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат диспансеризации							Ф.И.О. (подпись врача)
				ранее известное хроническое	выяввленное во время диспансеризации	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выяввленное во время диспансеризации	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по выявленным заболеваниям	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Уролог (для мужского населения)	06
Психиатр	07
Психиатр-нарколог	08
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	09
	10
	11

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результатов
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09
амилаза крови	10
сахар крови	11
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер CA-125 (женщинам)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам)	14
Электрокардиография	15
Флюорография	16
Маммография	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19

--------------------------------

<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в

учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за

гражданином.

13. Рекомендации по индивидуальной программе

___________________________________________________________________________

14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)

___________________________________________________________________________

15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации

___________________________________________________________________________

16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное

отметить):

1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.

17. Дата завершения диспансеризации _______________________________________

Врач-терапевт __________________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)