Акт медико-экономической экспертизы

N ____ от "__" ________ 20__ г.

┌───┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐

│ │Наименование территориального фонда ОМС │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤

│1. │N счета и дата счета по оплате медицинских услуг │ │

│2. │порядковый номер в реестре счета │ │

│3. │Ф.И.О. застрахованного лица │ │

│4. │дата рождения │ │

│5. │адрес регистрации │ │

│6. │N, серия полиса ОМС │ │

│7. │номер и серия документа, удостоверяющего личность │ │

│8. │наименование медицинской организации, адрес │ │

│9. │код условий оказания медицинской помощи по реестру│ │

│10.│код диагноза по МКБ-10 │ │

│11.│коды причин дополнительного рассмотрения │ │

│12.│сумма, предъявленная к оплате, руб. │ │

│13.│постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на │ │

│ │территории оказания медицинской помощи │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤

│14.│Результаты экспертизы: (заключение эксперта по обоснованности объемов│

│ │медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям│

│ │в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской│

│ │организации (краткий перечень недостатков): │

├───┼──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤

│15.│Всего отказано в оплате, руб. │ │

│16.│Всего подлежит оплате, руб.: │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘

Специалист ТФОМС ___________________________________________________ Ф.И.О.

М.П. ТФОМС

Руководитель/

уполномоченный представитель медицинской организации _______________ Ф.И.О.

М.П. медицинской организации