Приложение N 1. Заявка на проведение сертификации юридических лиц, осуществляющих медицинское освидетельствование авиационного персонала

Руководителю уполномоченного органа в области

гражданской авиации

ЗАЯВКА

на проведение сертификации юридических лиц,

осуществляющих медицинское освидетельствование

авиационного персонала

Прошу провести сертификацию _______________________________________________

(наименование юридического лица и медицинского

___________________________________________________________________________

подразделения)

___________________________________________________________________________

для осуществления медицинского освидетельствования авиационного персонала.

Юридический адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

телефон ___________ факс ____________ E-mail ________________

Адреса медицинских подразделений __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

телефон ___________ факс ____________ E-mail ________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С условиями и требованиями нормативных правовых актов, регулирующих

проведение сертификации, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Перечень документации прилагается.

Руководитель ______________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Документы приняты ______________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ________________ 20__ г.