Приложение 1. Расчетная ведомость по страховым взносам на ОМС неработающего населения в доходы бюджета

┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ Представляет │ Сроки представления │

├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Орган исполнительной власти│Представляется ежеквартально не позднее│

│субъекта Российской Федерации в│25 числа месяца, следующего за отчетным│

│территориальный фонд│периодом, в территориальный фонд│

│обязательного медицинского│обязательного медицинского страхования │

│страхования │ │

└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

по страховым взносам на ОМС неработающего населения

в доходы бюджета ________________________________

территориальный фонд ОМС

за ___ квартал 200_ г.

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│ Страхователь │ Регистрационный номер │

├─────────────────────────────┼─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│Орган исполнительной власти │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│субъекта Российской Федерации│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│Численность неработающего населения по состоянию на 1 │ │

│января 200_ г. (чел.) │ │

└───────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

тыс. рублей с одним десятичным знаком

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, │ │

│подлежащая уплате на 200_ год │ │

└───────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬────┬───────────┬─────────────┐

│ Наименование показателя │Код │За отчетный│С начала года│

│ │стр.│ квартал │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│Остаток задолженности на начало года │100 │///////////│ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│ в т.ч. пени и штрафы │101 │///////////│ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│Сумма страховых взносов на ОМС │110 │ │ │

│неработающего населения, подлежащая к │ │ │ │

│уплате в ТФОМС │ │ │ │

│ Всего │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┤ ├───────────┤ │

│ в т.ч. - за 1 месяц │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┤ ├───────────┤ │

│ - за 2 месяц │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┤ ├───────────┤ │

│ - за 3 месяц │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│ Начислено пеней и штрафов │120 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│Поступило страховых взносов на ОМС │130 │ │ │

│неработающего населения │ │ │ │

│ Всего │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┤ ├───────────┤ │

│ в т.ч. - за 1 месяц │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┤ ├───────────┤ │

│ - за 2 месяц │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┤ ├───────────┤ │

│ - за 3 месяц │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│Поступило пеней и штрафов │140 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│Остаток задолженности на конец отчетного │150 │///////////│ │

│периода │ │///////////│ │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────────┼─────────────┤

│ в т.ч. пени, штрафы │151 │///////////│ │

└──────────────────────────────────────────┴────┴───────────┴─────────────┘

Руководитель (заместитель руководителя)

органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации ____________________________

Ф.И.О. (подпись)

Главный бухгалтер ____________________________

Ф.И.О. (подпись)

М.П.

"__" ____________ 200_ года Исполнитель ____________________

(дата составления) Ф.И.О. (подпись)

Телефон _______________