Приложение 1. Реестр счета по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях

РЕЕСТР

счета от ________ N ___ по оплате медицинских услуг,

оказанных в медицинских организациях

______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

код территории _______________________________

гражданам, застрахованным на территории

______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

код территории _______________________________

за период с _____________ по _________________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

┌─┬───┬───┬──────┬──────────┬────────┬─────┬───────────────┬────────────────┬─────────┬─────────┬────────┬───────────┬─────────┬───────────┬───────┬────────────┬──────┬───────┐

│N│ФИО│Пол│Серия,│Серия, N │Наимено-│Дата │ Адрес │ Статус │ Дата │ Дата │ Код │Код профиля│Код │ Код │Исход │Наименование│Сумма │Признак│

│ │ │ │ N │документа,│вание │рож- │ регистрации │застрахованного │ начала │окончания│условий │ оказанной │специаль-│заболевания│заболе-│медицинской │ к │особый │

│ │ │ │полиса│удостове- │СМО с │дения│застрахованного│(для работающих │ лечения │ лечения │оказания│медицинской│ности │(состояния)│вания │организации │оплате│случай │

│ │ │ │ ОМС │ряющего │ОГРН │ │ по месту │- место работы, │(обслед.)│(обслед.)│медицин.│ помощи │врача/ср.│с указанием│ │с адресом и │(руб.)│(1, 2, │

│ │ │ │ │личность │ │ │ жительства │для студентов - │ │ │ помощи │ │мед. │подрубрики │ │ ОГРН │ │ 3, 4) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ место учебы) │ │ │ (1, 2, │ │работника│ (МКБ-10) │ │ │ │ <**> │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3) <*> │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼───┼───┼──────┼──────────┼────────┼─────┼───────────────┼────────────────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼───────┼────────────┼──────┼───────┤

│1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

├─┼───┼───┼──────┼──────────┼────────┼─────┼───────────────┼────────────────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────────┼───────┼────────────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴───┴───┴──────┴──────────┴────────┴─────┴───────────────┴────────────────┴─────────┴─────────┴────────┴───────────┴─────────┴───────────┴───────┴────────────┴──────┴───────┘

--------------------------------

Примечания:

<*> 1 - стационарная медицинская помощь; 2 -

амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь; 3 - медицинская помощь,

оказанная в дневных стационарах всех типов.

<**> 1 - отсутствие полиса ОМС; 2 - оказание медицинской помощи

новорожденному; 3 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен

полис обязательного медицинского страхования и документ, удостоверяющий

личность одного из родителей ребенка или законных представителей;

4 - отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента

(представителя пациента).

Исполнительный

директор ТФОМС _____________________ ФИО

(подпись)

Главный бухгалтер __________________ ФИО

(подпись)

М.П.