Приложение к форме 1011DT(1996)

Приложение

к форме 1011DT(1996)

Лист N ___

┌────┬────────┬────────┬───────┬──────┬────────┬────────┬────────┐

│Вид │Наимено-│ Юриди- │ Дата │ Номер│ Сумма │ Сумма │ Ставка │

│до- │ вание │ ческий │ начис-│и дата│ дохода │удержан-│и сумма │

│хода│ контр- │ адрес │ ления │ дого-│до удер-│ ного │налога, │

│Type│ агента │ контр- │дохода │ вора │ жания │ налога │ под- │

│ of │Contrac-│ агента │Date of│Number│ налога │ Tax │ лежащая│

│in- │ tor │ Full │accured│ and │и валюта│withheld│удержа- │

│come│ (name │address │ of │ date │платежа │ │ нию по │

│ │in full)│ of │income │ of │ Gross │ │ Согла- │

│ │ │contrac-│ │ con- │ amount │ │ шению │

│ │ │ tor │ │ tract│ of │ │Tax Rate│

│ │ │ │ │ │ income │ │and Tax │

│ │ │ │ │ │ and │ │ under │

│ │ │ │ │ │currency│ │ the │

│ │ │ │ │ │ of │ │ Treaty │

│ │ │ │ │ │payment │ │ │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

├────┴────────┴────────┴───────┴──────┼────────┼────────┼────────┤

│Итого Total │ │ │ │

└─────────────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┘

Сумма налога, подлежащая возврату ┌────────────────┐

Total amount to be reimbursed └────────────────┘

Место и дата Подпись

Place and Date _______________________ Signature _______________

Печать Stamp