Приложение. Заявка на получение заключения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, заявитель производит минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную столовую воду, особые свойства которой определяются характерными для данного географического объекта природными условиями

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ЗАЯВКА

на получение заключения о том, что в границах

находящегося на территории Российской Федерации

географического объекта, наименование которого заявляется

в качестве наименования места происхождения минеральной

питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной

природной столовой воды, заявитель производит

минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую

и минеральную природную столовую воду, особые

свойства которой определяются характерными

для данного географического объекта

природными условиями

Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица:

__________________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

адрес: ___________________________________________________________________,

телефон ______________ факс ________________ e-mail ______________________,

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица)

просит выдать заключение о соответствии особых свойств

__________________________________________________________________________,

(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой

и минеральной природной столовой воды)

особым свойствам, характерным для природных условий географического

объекта, указанного в ее наименовании.

К настоящей заявке прилагаются документы согласно перечню (п. 2 Положения).

Адрес производства: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П.

"__" _____________________ г. ______________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя

организации, физического лица)