Протокол оценки обеспечения работников средствами индивидуальной защиты (Форма 5)

Форма 5

См. данную форму в MS-Word.

ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ

ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

____________________________________________________ Код ______________

(профессия, должность)

Дата проведения оценки ______________

Наименование организации ________________________________ Код _________

Наименование организации (или подразделения), проводящего оценку ______

Перечень средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые должны быть

выданы работнику, согласно действующим нормам _____________________________

___________________________________________________________________________

(наименование СИЗ)

Перечень фактически выданных работнику СИЗ ____________________________

_______________________________________________________________________

(наименование СИЗ, ГОСТ, наличие сертификата)

Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ <*> _________________

_______________________________________________________________________

(характер травмы, год, месяц, когда она была получена)

Профессиональные заболевания по причине неприменения или отсутствия СИЗ

<*> _______________________________________________________________________

Предложения по совершенствованию норм на СИЗ __________________________

Наименование должности, фамилия, имя, отчество и подпись лица,

проводившего оценку

--------------------------------

<*> За последние пять лет по отчетным данным.