Форма 5
ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ
СРЕДСТВАМИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
	Код		
(профессия, должность)			

Дата проведения оценки		

Наименование организации		Код		
Наименование организации (или подразделения), проводящего оценку  

Перечень средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые должны быть выданы работнику, согласно действующим нормам  

(наименование СИЗ)
Перечень фактически выданных работнику СИЗ  

(наименование СИЗ, ГОСТ, наличие сертификата)
Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ *  

(характер травмы, год, месяц, когда она была получена)
Профессиональные заболевания по причине неприменения или отсутствия СИЗ *

Предложения по совершенствованию норм на СИЗ  

(наименование должности, фамилия, имя, отчество и подпись лица, проводившего оценку)